Se gestante apresentando úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária, ou se teve parceria sexual nos últimos 90 dias com diagnóstico de sífilis e não recebeu tratamento, ou se não tem registro de tratamento prévio adequado para sífilis: trate para sífilis recente e notifique, e avalie e trate as parcerias sexuais dos últimos 3 meses.

Interpretação

• Se VDRL atual tem titulação pelo menos 2 diluições maior que o último VDRL realizado após tratamento prévio adequado para sífilis (ex.: VDRL atual 1:16 e anterior 1:4), e gestante não apresenta sinais/sintomas de sífilis recente: diagnóstico de sífilis tardia;
• Se VDRL atual não tem titulação pelo menos 2 diluições maior que o último VDRL realizado após tratamento prévio adequado para sífilis (ex.: VDRL atual 1:8 e anterior 1:4), e gestante não apresenta sinais/sintomas de sífilis recente: cicatriz sorológica.

Conduta

• Se diagnóstico de sífilis tardia: trate, notifique e realize o monitoramento com teste não treponêmico (VDRL); avalie e trate para sífilis recente as parcerias sexuais dos últimos 3 meses (ver Monitoramento).
• Se confirmado caso de cicatriz sorológica ou mesmo se descartado o diagnóstico de sífilis: realize orientação centrada na pessoa e nas suas práticas sexuais (ver Monitoramento).

Se o diagnóstico de sífilis é em pessoa vivendo com HIV (PVHIV), realize exame neurológico; se sinais/sintomas oculares/neurológicos: encaminhe, solicite punção lombar e investigue neurossífilis.

Situação 1

Situação 2

Se gestante apresentando úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária, ou se teve parceria sexual nos últimos 90 dias com diagnóstico de sífilis e não recebeu tratamento, ou se não tem registro de tratamento prévio adequado para sífilis: trate para sífilis recente e notifique, e avalie e trate as parcerias sexuais dos últimos 3 meses.

Interpretação

Para dois testes imunológicos diferentes com resultados divergentes, deve-se realizar um terceiro teste, treponêmico, com metodologia diferente do anterior (por exemplo, FTA-Abs; mais informações em Diagnóstico).

A partir do resultado, se reagente:

• diagnóstico de sífilis:
  • recente, se gestante apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária, ou
  • tardia, se gestante não apresenta sinais/sintomas de sífilis recente e não tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis (ou tem, mas não tem VDRL anterior pós-tratamento para comparação, ou tem, e VDRL atual tem titulação pelo menos 2 diluições maior que o último VDRL realizado após tratamento prévio adequado para sífilis); OU
• cicatriz sorológica: se gestante não apresenta sinais/sintomas de sífilis recente e tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis, e tem VDRL anterior pós-tratamento para comparação, e VDRL atual não tem titulação pelo menos 2 diluições maior que o último VDRL realizado após tratamento prévio adequado para sífilis.

Se o terceiro teste treponêmico for não reagente, considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste e exclui-se o diagnóstico de sífilis.

Conduta

• Se diagnóstico de sífilis: trate conforme a classificação clínica, notifique e realize o monitoramento com teste não treponêmico (VDRL).
• Se confirmado caso de cicatriz sorológica ou mesmo se descartado o diagnóstico de sífilis: realize orientação centrada na pessoa e nas suas práticas sexuais (ver Monitoramento).

Se o diagnóstico de sífilis é em pessoa vivendo com HIV (PVHIV), realize exame neurológico; se sinais/sintomas oculares/neurológicos: encaminhe, solicite punção lombar e investigue neurossífilis.

Situação 1

Situação 2

Se gestante apresentando úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária, ou se teve parceria sexual nos últimos 90 dias com diagnóstico de sífilis e não recebeu tratamento, ou se não tem registro de tratamento prévio adequado para sífilis: trate para sífilis recente e notifique, e avalie e trate as parcerias sexuais dos últimos 3 meses.

Interpretação

Para dois testes imunológicos diferentes com resultado reagente:

• diagnóstico de sífilis:
  • recente, se gestante apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária, ou
  • tardia, se gestante não apresenta sinais/sintomas de sífilis recente e não tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis (ou tem, mas não tem VDRL anterior pós-tratamento para comparação, ou tem, e VDRL atual tem titulação pelo menos 2 diluições maior que o último VDRL realizado após tratamento prévio adequado para sífilis); OU
• cicatriz sorológica: se gestante não apresenta sinais/sintomas de sífilis recente e tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis, e tem VDRL anterior pós-tratamento para comparação, e VDRL atual não tem titulação pelo menos 2 diluições maior que o último VDRL realizado após tratamento prévio adequado para sífilis.

Conduta

• Se diagnóstico de sífilis: trate conforme a classificação clínica, notifique e realize o monitoramento com teste não treponêmico (VDRL).
• Se confirmado caso de cicatriz sorológica: realize orientação centrada na pessoa e nas suas práticas sexuais (ver Monitoramento).

Se o diagnóstico de sífilis é em pessoa vivendo com HIV (PVHIV), realize exame neurológico; se sinais/sintomas oculares/neurológicos: encaminhe, solicite punção lombar e investigue neurossífilis.

Interpretação

Para um primeiro teste imunológico com resultado não reagente:

• ausência de infecção OU
• período de janela imunológica de sífilis recente (intervalo entre a infecção e a produção de anticorpos suficientes para serem detectados por testes imunológicos).

Conduta

Em caso de suspeita clínica (gestante apresentando úlcera anogenital) e/ou suspeita epidemiológica (parceria sexual nos últimos 3 meses com diagnóstico de sífilis, mas gestante não recebeu tratamento):

• trate para sífilis recente e notifique;
• faça um novo teste para sífilis após 30 dias (preferencialmente TR);
• avalie e trate para sífilis recente as parcerias sexuais (últimos 3 meses).

Em caso de ausência de situação clínica ou epidemiológica: repita o teste no terceiro trimestre (28 semanas), se já não tiver feito, e no momento do parto (ou em caso de aborto/natimorto).

Investigue a possibilidade de nova exposição e realize orientação centrada na pessoa e nas suas práticas sexuais (ver Monitoramento).

Apresentação

Objetivo: apoiar a implementação da vigilância epidemiológica e do manejo clínico da sífilis gestacional a partir da qualificação da conduta dos profissionais de saúde ao disponibilizar informações para o diagnóstico, o tratamento e o monitoramento deste agravo, tendo em vista a prevenção da transmissão vertical.

A quem se destina: profissionais de saúde, no Brasil, que têm o respaldo legal para a investigação, o tratamento e o monitoramento da sífilis gestacional.

Referências: para elaborar este site, utilizamos os seguintes documentos:

• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (PCDT TV, MS, 2ª ed. revisada, 2022)
• Fluxogramas para Manejo Clínico das IST (MS, 1ª ed, 2021)
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) (PCDT IST, MS, 2020)
• Fluxograma de mesa para diagnóstico de sífilis em mulheres no pré-natal, parto e puerpério (MS, 2019)

Financiamento

Este produto decorre de projeto financiado pelo CNPQ/EBSERH (Chamada CNPQ/MCTI/FNDCT Nº 18/2021, Faixa B, Grupos Consolidados, UNIVERSAL 2021, Processo 404047/2021-1). Está vinculado ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF) e ao Grupo de Pesquisa Cuidado às Pessoas, Famílias e Sociedade (GP-PEFAS), ambos da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria/RS, Brasil.

Organização

Usando o site

Por serem os mais disponíveis na nossa rotina clínica, usamos neste site o teste rápido (TR) como padrão para teste treponêmico e o VDRL como padrão para teste não treponêmico.

O rastreamento e a investigação para sífilis na gestação devem ser realizados, no mínimo, na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre (28ª semana), na internação para o parto, em caso de aborto/natimorto e em situação de exposição de risco/violência sexual.

Nesse contexto, também se deve atentar e oferecer testagem para os casos de gestante com sinais clínicos de sífilis primária ou secundária, quando houver história de parceria sexual com diagnóstico de sífilis, e no puerpério, quando não houver registro de teste para sífilis durante o pré-natal.

Dado o atual cenário epidemiológico da sífilis no Brasil, recomenda-se o tratamento imediato de gestantes após somente um teste reagente para sífilis (treponêmico ou não treponêmico), independentemente da presença de sinais e sintomas da doença.

Havendo suspeita de sífilis primária ou secundária em pessoas sintomáticas e impossibilidade de realização de qualquer teste diagnóstico, recomenda-se tratamento empírico imediato para sífilis recente, assim como para as parcerias sexuais.

A partir desse entendimento, dividimos o conteúdo do site em 3 grandes blocos, que agrupam as informações para a correta abordagem de diagnóstico, tratamento e monitoramento da sífilis gestacional, com base nas mais recentes recomendações do Ministério da Saúde.

Para evitar a sífilis congênita, o tratamento da pessoa gestante após apenas um teste reagente é fundamental. Cada semana sem tratamento é mais tempo de exposição e risco de infecção para o concepto. Na sífilis gestacional, a benzilpenicilina benzatina é segura e a melhor opção para o tratamento, o qual deve ser garantido com celeridade e adequadamente registrado no prontuário e na caderneta de pré-natal. Essas ações oportunas ajudam a impedir que a criança recém-nascida passe por intervenções biomédicas desnecessárias que podem colocá-la em risco, além de comprometer a relação genitor-bebê.

Classificação de sífilis adquirida e sífilis em gestante

Como tratar

Em gestantes, o intervalo de aplicação entre as doses não deve ultrapassar 9 dias. Caso isso ocorra, o esquema deve ser reiniciado.

O início do tratamento com apenas um teste reagente não exclui a necessidade da realização do segundo teste (melhor análise diagnóstica), do monitoramento laboratorial (controle de cura) e do tratamento das parcerias sexuais (interrupção da cadeia de transmissão).

A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado de sífilis em gestantes. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação é considerado tratamento não adequado. Nesse caso, a criança RN deverá ser notificada como caso de sífilis congênita e submetida à avaliação clínica e laboratorial.

A administração de benzilpenicilina benzatina pode ser feita com segurança na Atenção Primária à Saúde (APS), tanto para a pessoa com sífilis quanto para as suas parcerias sexuais.

Recomenda-se a oferta de tratamento presuntivo (independentemente do estágio clínico ou de sinais e sintomas) para parcerias sexuais de gestantes com sífilis com dose única de benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhões UI em cada glúteo). Todas as parceiras devem ser testadas; quando o teste de sífilis for reagente, recomenda-se tratamento de sífilis adquirida no adulto de acordo com o estágio clínico.

Reação de Jarisch-Herxheimer

Evento que cursa com febre, cefaleia, artralgia e rash, com exacerbação das lesões cutâneas, e que pode ocorrer logo após a primeira dose de penicilina. Os sintomas melhoram em 1 a 2 dias, espontaneamente, e podem ser aliviados com sintomáticos comuns, caso necessário.

Gestantes que apresentam essa reação podem ter risco de trabalho de parto prematuro, pela liberação de prostaglandinas em altas doses. Entretanto, caso não seja feito o tratamento adequado, o risco de abortamento ou morte fetal é maior que os riscos potenciais da reação.

O que é tratamento adequado para sífilis durante a gestação?

É o tratamento que respeita os seguintes fatores, além de estar adequadamente registrado no prontuário e na caderneta de pré-natal:

• administração de benzilpenicilina benzatina;
• início do tratamento até 30 dias antes do parto;
• tratamento finalizado antes do parto;
• esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da infecção;
• respeito ao intervalo recomendado entre as doses.

Tratamentos que não se enquadram nesses critérios são considerados não adequados.

Gestantes com alergia comprovada à penicilina devem passar por dessensibilização em ambiente hospitalar. As manifestações clínicas que justificam esse encaminhamento são reação anafilática prévia e lesões cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson. Dor à aplicação, exantema maculopapular, prurido, cefaleia, náusea, vômito e mal estar, isoladamente, não configuram alergia à penicilina.

Quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, mais rapidamente haverá diminuição dos anticorpos circulantes e consequente negativação do VDRL (ou então sua estabilização em títulos baixos).

Recomenda-se iniciar o rastreamento ou a investigação diagnóstica para sífilis gestacional com o teste rápido (TR), que por ser treponêmico é o primeiro a ficar reagente, devendo ser feito sempre na primeira consulta pré-natal.

Dado o atual cenário epidemiológico da sífilis no Brasil, recomenda-se o tratamento imediato de gestantes após somente um teste reagente para sífilis (treponêmico ou não treponêmico), independentemente da presença de sinais ou sintomas da doença.

Havendo suspeita de sífilis primária ou secundária em pessoas sintomáticas e impossibilidade de realização de qualquer teste diagnóstico, recomenda-se tratamento empírico imediato para sífilis recente, assim como para as parcerias sexuais.

Em qualquer situação (independentemente de haver ou não teste e do resultado deste), se gestante com presença de úlcera anogenital e/ou se teve parceria sexual nos últimos 90 dias com diagnóstico de sífilis e não recebeu tratamento, trate para sífilis recente e notifique, e avalie e trate as parcerias sexuais dos últimos 3 meses.

INTERPRETE O RESULTADO DO TESTE SOLICITADO CASO A CASO

(clique para ser redirecionado)

CASO 1: primeiro teste (VDRL ou TR) não reagente, sem indicação de teste complementar.

CASO 2: dois testes imunológicos diferentes com resultado reagente.

CASO 3: dois testes imunológicos diferentes com resultados divergentes.

CASO 4: histórico de tratamento para comparação com teste atual.

SAIBA MAIS

Testes imunológicos

Diferentemente dos exames diretos, que buscam identificar o treponema em amostras coletadas diretamente das lesões de sífilis, os testes imunológicos, que são os mais utilizados na prática clínica, pesquisam anticorpos em amostras de sangue, podendo ser divididos em treponêmicos e não treponêmicos:

Cicatriz sorológica

A análise isolada de um resultado de VDRL pode levar a decisões terapêuticas inadequadas, uma vez que um único título não permite identificar atividade da doença. Deve-se considerar que títulos altos e em queda podem ser encontrados em pessoas adequadamente tratadas, e de que títulos baixos podem ser vistos em casos de infecção recente ou em estágios tardios.

Um VDRL baixo também pode ser verificado em pessoas adequadamente tratadas, mas que não atingiram a negativação (sororreversão), fenômeno que pode ser temporário ou persistente e que é denominado cicatriz sorológica.

Já os testes treponêmicos, como o TR e o FTA-Abs, quase sempre permanecem reagentes por toda a vida, apesar de tratamento adequado. Entretanto, frente a achados clínico-epidemiológicos e na ausência de tratamento prévio, são indicativos de doença ativa. Ainda assim, os testes não treponêmicos devem ser solicitados para acompanhamento sorológico.

Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem achados clínicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas como tendo sífilis latente tardia e devem ser tratadas.

O monitoramento mensal com VDRL após o tratamento é importante não só para avaliar a queda de títulos, mas, especialmente, para descartar a possibilidade de reinfecção ou reativação (indicada pelo aumento da titulação em 2 ou mais diluições), o que levaria à necessidade de retratamento da pessoa gestante e das parcerias sexuais.

Deve-se coletar o VDRL, sempre que possível, no início do tratamento (idealmente, no primeiro dia), uma vez que os títulos podem aumentar significativamente se a medicação só for iniciada após alguns dias do diagnóstico. Isso é importante para documentar a titulação no momento do início do tratamento e servirá como base para o monitoramento clínico.

Quando começa e quando termina o monitoramento?

O monitoramento começa a partir dos primeiros 30 dias de tratamento. A pessoa tratada com sucesso pode ser liberada de novas coletas após um ano de seguimento.

Resposta ao tratamento

Considera-se sucesso de tratamento para sífilis em gestante, após a última dose de penicilina:

• a diminuição da titulação do VDRL em 2 diluições (ex.: de 1:64 para 1:16) em até 3 meses e 4 diluições (ex.: de 1:64 para 1:4) em até 6 meses, com evolução até a sororreversão (teste não reagente); OU
• a diminuição na titulação em 2 diluições em até 6 meses para sífilis recente ou em até 12 meses para sífilis tardia.

A resposta imunológica adequada mais rápida pode não ser obtida durante a gestação, a depender do momento em que o tratamento foi realizado, sendo essa resposta mais comum quando os títulos não treponêmicos são mais altos no início do tratamento e em estágios mais recentes da infecção (sífilis primária, secundária e latente recente). A resposta imunológica pode ser mais lenta, sem caracterizar falha de tratamento.

Critérios de retratamento de sífilis

Geralmente se torna difícil identificar a diferença entre reinfecção, reativação e cicatriz sorológica, sendo fundamental a avaliação da presença de sinais e sintomas clínicos novos, da epidemiologia (reexposição), do histórico de tratamento (duração, adesão e medicação utilizada) e dos exames laboratoriais prévios, para facilitar a elucidação diagnóstica.

São critérios de retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde:

• ausência de redução da titulação em 2 diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para >1:8; ou de 1:128 para >1:32); OU
• aumento da titulação em 2 diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16); OU
• persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.

A investigação de neurossífilis por meio de punção lombar está indicada na população geral quando não houver exposição sexual no período que justifique uma reinfecção.

ORIENTAÇÃO CENTRADA NA PESSOA E NAS SUAS PRÁTICAS SEXUAIS

Identifique as vulnerabilidades da pessoa para o risco de infecção por ISTs e converse para que ela reconheça o próprio risco (aconselhamento).

Vulnerabilidade individual e social abrange as questões relacionadas à pessoa gestante: gravidez na adolescência; uso de drogas lícitas/ilícitas; situação de imigração e refugiadas; profissionais do sexo; privadas de liberdade e com parcerias privadas de liberdade; situação de rua; família de baixa renda; baixa escolaridade; dentre outras.

Eixo serviço: vulnerabilidade programática abrange as questões de diagnóstico, tratamento e processos nos serviços, como: falha na organização do processo de trabalho do pré-natal (não realização de busca de usuários faltosos, em abandono de seguimento, com perda de exames etc.); falha no entendimento dos protocolos vigentes pelo profissional de saúde; falha no entendimento dos resultados dos exames (“cicatriz sorológica”); falha no tratamento prescrito ou erro de prescrição (medicação com dose não apropriada para a forma clínica da sífilis); problemas com a parceria sexual (busca/identificação da parceria, falta de oferta de pré-natal da parceria); encaminhamentos; dentre outras.

Eixo gestão: vulnerabilidade programática abrange problemas relacionados à gestão de instâncias local, municipal, estadual e/ou federal, como: falta ou má distribuição de insumos (ex.: exames, medicamentos etc.); falta de serviços com atendimento laboratorial; complexidade do algoritmo para diagnóstico, tratamento e monitoramento da sífilis; particularidades da rede privada/saúde suplementar (laboratórios, consultórios, maternidades, convênios); deficiências de referência/contrarreferência de informações; oferta de capacitações; dentre outras.

A partir de uma boa anamnese é possível identificar as vulnerabilidades da pessoa gestante e das suas parcerias sexuais com a finalidade de tratar e acompanhar. Quando houver sobreposição de problemas que indicam as vulnerabilidades das pessoas envolvidas, acione a equipe multiprofissional para atuar no caso.

COMUNICAÇÃO DAS PARCERIAS SEXUAIS

Quando de um resultado reagente para sífilis em gestante, deve-se sempre comunicar as parcerias sexuais para que busquem avaliação e tratamento. Uma estratégia que as equipes de saúde podem usar para isso é o cartão de comunicação, sugerido pelo Ministério da Saúde, que a pessoa com diagnóstico poderá entregar às suas parcerias sexuais:                 

Em caso de dúvidas sobre o material deste site, consulte os documentos citados na apresentação.